Voir et aborder autrement le déficit de l’assurance maladie
Dans « Le capitalisme est-il moral ? »[1], André Comte-Sponville explique que toutes les réalités doivent être analysées selon quatre « ordres »[2] distincts par niveau croissant : le technoscientifique (qui recouvre les sciences, la technique et l’économie) le juridico-politique et organisationnel (la loi, l’Etat), les finalités institutionnelles et individuelles (la morale) et le souci des personnes (l’éthique).
L’approche du philosophe contemporain fait écho aux logiques entrepreneuriales et me semble à ce titre, particulièrement intéressante pour comprendre ce qui ne fonctionne pas dans les organisations. Appliquée au déficit chronique de notre régime d’assurance maladie par exemple, elle nous permet de nous poser les bonnes questions et d’apporter les bonnes réponses à une interrogation collective: pourquoi les plans de sauvetage successifs de notre régime d’assurance maladie ont-ils tous échoué jusqu’alors?
1) Est-il suffisant de viser le seul objectif économique ?
Même en recherchant l’équilibre purement technique des comptes, par le jeu des augmentations de cotisation, des franchises, de la réduction des taux de remboursement ou même des déremboursements, l’objectif de remise à flots n’a jamais été atteint. Cela n’est pas surprenant : en entreprise, nous savons bien qu’il ne suffit pas de décréter un objectif de rentabilité pour l’atteindre, mais qu’il faut agir sur d’autres leviers.
2) Avons-nous les structures de décision et de gestion appropriées ?
Sur le plan des structures, s’il y a bien eu quelques aménagements mineurs, l’édifice n’a pas été réformé. S’agissant d’un organisme d’assurance, on ne comprend pas pourquoi les cotisations gérées par les URSSAF et les prestations payées par les CPAM n’ont pas été « rapprochées ». Dans l’univers de l’assurance, quelle serait la pérennité d’une compagnie scindée en deux entreprises sans lien, l’une pour les primes, l’autre pour les sinistres ?
En matière juridico-politique, la décision et la responsabilité sont sujettes à l’humeur du moment et au flou artistique de l’Etat.
3) Comment changer les comportements ?
Le traitement du problème sur un strict plan technique et structurel ne saurait suffire à consolider un système de protection sociale viable. L’implication de publics divers, tels que les malades, les médecins, les établissements de soins, l’Etat, les partenaires sociaux et l’administration, génère plus de complexité qu’elle n’en résout, sans parvenir à susciter les solutions appropriées. Nous touchons là à la problématique du comportement de chacun.
Il est probable que tous ces publics soient enfermés dans des frustrations telles que décrites par le comportementaliste George Chétochine [3] . Un public frustré ne joue pas le jeu et n’adhère pas à la réforme. Par exemple, un médecin généraliste contrarié par le peu de considération qu’on lui manifeste, résultant de la faiblesse du tarif de convention de la sécurité sociale appliqué à sa consultation, ne fera aucun effort pour réduire la quantité d’actes et les prescriptions ni pour améliorer sa disponibilité auprès de ses patients frustrés à leur tour…
Nous ne retournerons pas le système si chaque maillon de la chaîne de la santé ne se remet pas en question. Aussi, en amont, il appartient au réformateur de l’assurance maladie de veiller à ce que les mesures prises génèrent de nouvelles attitudes de responsabilité et de confiance entre tous les acteurs, sans exception.
4) Tous les acteurs sont-ils d’accord sur les finalités ?
En 1945, la sécurité sociale a été bâtie sur une vision de la protection des Français sous-tendue par une conception du progrès social. 65 ans se sont écoulés et l’environnement, comme les mentalités, ont été profondément bouleversés. Les acteurs ne sauraient être mobilisés sur une vision purement économique du système. Sans vision, sans compréhension, sans signification, sans cohérence, sans accord sur la finalité et surtout sans consensus sur le respect de la dignité des personnes, cette belle construction d’après-guerre, autrefois souvent classée comme un modèle, péricliterait inexorablement.
Notre « sécu » nécessite un nouveau cadre, une nouvelle mission, n’hésitant pas à remettre en cause les schémas qui ne fonctionnent plus. Elle doit impulser les attitudes responsables, tracer les limites économiques, stimuler la qualité des soins au meilleur prix et surtout préparer notre société à l’explosion de la demande de soins en dévoilant de nouvelles règles du jeu claires et durables.
Il ne nous reste qu’à faire émerger des responsables politiques plus « entrepreneurs » qui auraient le courage de réformer et l’intelligence de comprendre que le succès passera par la gestion des quatre ordres d’André Comte Sponville.
[1] André COMTE-SPONVILLE, Le capitalisme est-il moral? , Le Livre de poche, 2006.
[2] Allusion aux trois ordres de PASCAL : le corps, l’esprit ou la raison et le cœur ou la charité
[3] Georges CHETOCHINE, Le Blues du Consommateur, Editions d’Organisation, 2005.
